フ リ ガ ナ
氏 名
出願学部・ 学科（専攻）
学部 性 別 男 ・ 女
学科
生 年 月 日 西暦 年 月 日生
（ 専攻） 本 人 住 所
（ 現 住 所 ）
〒 －
TEL. － －
日 本 で の 連 絡 先
〒 －
TEL. － －
（注）経営学部は学部欄のみ記入。専攻欄は外国語学部ヨーロッパ言語学科またはアジア言語学科のみ記入。
所在地（国・市） 学 校 名 在 籍 状 況 卒業・修了転出・見込 修学期間
小学校 年 月～ 年 月 年 ヶ月
年 月～ 年 月 年 ヶ月
年 月～ 年 月 年 ヶ月
年 月～ 年 月 年 ヶ月
年 月～ 年 月 年 ヶ月
年 月～ 年 月 年 ヶ月
帰国（予定）年月日 年 月 日 通算修学年数 年 ヶ月 海外渡航理由（該当番号に○） １ 家族の海外赴任などに伴う ２ 単身による留学 3 その他（ ）
学 歴 （在籍した期間をすべて記入してください。）
2018年度 京都産業大学帰国生徒入試 身上票
※
※記入不要
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